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Das Patientenverfügungsrecht in der Praxis

Ein Gespräch mit Dr. Heinrich-Walter Greuel, Chefarzt des Marien-Hospitals Wattenscheid, Geriatrische Klinik in Bochum, über den bedingten Nutzen von Patientenverfügungen, Chancen und Grenzen einer Patientenvollmacht, die Bedeutung des Gesprächs mit Angehörigen, unkommunikative Ärzte und vor ärztlicher Autorität verblassende Betreuer und Bevollmächtigte.

Crefeld: Was wird sich durch das Patientenverfügungsgesetz ändern? Welche Bedeutung hat es für Patienten und welche für Ärzte?

Greuel: Ehrlich gesagt, mir geht es wie wohl den meisten Ärzten: Das Patientenverfügungsgesetz im Ganzen habe ich nie gelesen. Aber das Thema interessiert mich, wie du weißt, sehr, und was ich weiß, verdanke ich vor allem Gesprächen im Rahmen der Veranstaltungen des Vormundschaftsgerichtstags.

Aber zu deiner Frage. Zunächst macht das neue Gesetz es uns Ärzten doch um sehr vieles leichter: Es ist nun eindeutig vorgegeben, dass wir uns nach den Wünschen und dem Willen der Patienten zu richten haben. Wir kommen damit aus einer bisher recht unsicheren Situation ein Stückchen heraus. Doch zugleich macht das Gesetz mir als jemanden, der schon seit 30 Jahren im ärztlichen Beruf arbeitet, auch eine Menge neue Bauchschmerzen. Damit meine ich die Patientenverfügung. Ich habe in der Praxis oft erlebt, wie sehr ein Mensch fähig sein kann, sich Einschränkungen gegenüber anzupassen, die er sich vorher nicht vorstellen konnte, und wie sich dann eine früher gefasste Meinung in Kurzem ändern kann. Insofern sind Festlegungen, die jemand in einer Patientenverfügung getroffen hat, für mich problematisch. Als Arzt möchte ich mich gerne mit meinen Patienten über ihre Behandlung austauschen und meinen Rat abgeben. Da kann dann eine in früheren Zeiten abgegebene schriftliche Verfügung ein Hindernis sein. Insgesamt: Juristisch sind wir durch das Gesetz ein Stückchen aus unserer Unsicherheit als Ärzte herausgeführt worden, aber mir persönlich wird es damit nicht unbedingt leichter gemacht.

Crefeld: Das Gesetz bringt also für Ärzte mehr Klarheit, wenn der Patient selbst sich nicht äußern kann.

Greuel: Mit Juristen auf dem letzten Vormundschaftsgerichtstag habe ich darüber gesprochen, wann denn für die Behandlung eines dementiell beeinträchtigten Menschen eine Betreuung geboten ist. Ich nannte als Beispiel einen Patienten, der mit Luftnot zur Aufnahme kam, aber aufgrund seiner dementiellen Situation nicht in der Lage war, mir zu sagen, ob er in eine Behandlung einwilligt. Eine Betreuung oder Vollmacht bestand nicht.

Er hatte Wasser in der Lunge und brauchte deshalb Medikamente. Eine lebensbedrohliche Situation bestand zu der Zeit nicht, d. h. er würde auch mit seiner Atemnot den nächsten Tag noch erleben, und wir könnten dann für die folgende Zeit eine Betreuung initiieren.

Doch ich stand vor der Frage, was wir ihm bis zur Bestellung eines Betreuers als mutmaßlichen Willen unterstellen durften. Für mich als Arzt war das selbstverständlich, dass er von seiner Atemnot befreit werden wollte. Doch auf der Tagung entstand mit den Juristen eine lange Diskussion bis wir schließlich doch zu der Einigung gelangt sind, dass ich ihn zunächst einmal behandeln durfte, für die Weiterbehandlung aber auf jeden Fall eine Betreuung einzurichten sei.

Crefeld: Unbehagen bereitet dir das neue Institut der Patientenverfügung.

Greuel: In welcher Situation ich am Ende meines Lebens einmal sein werde, kann ich mir selber schwer vorstellen. Ich weiß nicht, wie wichtig mir dann das Stück Leben sein wird, das ich dann noch habe, wenn es dazu intensiv-medizinischer Interventionen bedarf. Wie wichtig mir dann z. B. Dinge sind, die ich noch erledigen möchte, wie etwa Abschied zu nehmen von Menschen, die mir nahe stehen, selbst wenn ich dann mit den von vielen gefürchteten Einschränkungen leben muss, die eine intensivmedizinische Behandlung mit sich bringen kann. Wie soll ich da jetzt dazu Verfügungen treffen können?

Ich erinnere mich an eine Situation auf unserer Intensivstation, wo eine über 80 Jahre alte Dame mit schwerer Atemnot aufgenommen worden war. Aufgrund einer Herzmuskelschwäche mit der Folge von Wassereinlagerungen in der Lunge bestand eine gefährliche Sauerstoff-Unterversorgung, weshalb sie schon nicht mehr bei Bewusstsein war. Sie musste unbedingt künstlich beatmet werden, doch eine Verständigung mit ihr war nicht mehr möglich. Ihre Kinder zogen dann eine Patientenverfügung aus der Tasche. In der stand, sie möchte im Falle einer intensiv-medizinischen Behandlung nicht an Schläuche angeschlossen werden, insbesondere möchte sie nicht beatmet werden. Ich habe ihren Kindern die Situation erklärt: Wenn sie zum Überleben der jetzigen Situation fünf oder sechs Stunden mit einem Beatmungsgerät behandelt werde, bis die herzstärkenden und Wasser treibenden Medikamente ausreichend wirken, sei die Wahrscheinlichkeit groß, dass die Mutter wieder ihr bisheriges Leben führen könne. Darauf meinten die Kinder, diese Situation hätte sich ihre Mutter nicht vorstellen können als sie verfügte, sie wolle nicht an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden. Wir haben darauf die Behandlung mit einer künstlichen Beatmung begonnen. Gott sei Dank ging es ihr schon am nächsten Morgen so gut, dass wir sie fragen konnten, ob wir richtig gehandelt hätten. Sie hat uns dann mit großen Augen angeguckt und gesagt: Ja natürlich habe ich das nicht so gemeint, natürlich habt ihr das richtig gemacht, natürlich möchte ich noch weiterleben, wenn ich von dem Gerät wieder abkomme, das habe ich mir so nicht vorstellen können.

Crefeld: Hier hat also das Gespräch mit den Angehörigen die durch die Patientenverfügung entstandene Situation gerettet.

Greuel: Ich glaube nicht, dass das Instrument der Patientenverfügung ein sehr hilfreiches Instrument ist. Für uns Ärzte ist wichtig, mit dem Patienten oder mit jemandem, der für ihn als Vertreter benannt ist, die konkrete Situation zu besprechen und zu einer gemeinsamen Idee zu kommen, was jetzt zu tun ist. Deshalb halte ich eine Vorsorgevollmacht für sinnvoller. Ich kann mit dem Bevollmächtigten als Vertreter des Patienten über dessen mutmaßlichen Willen reden. Dafür ist er ja ausgesucht worden.

Crefeld: Lehnst du Patientenverfügungen überhaupt ab?

Greuel: Nein, ich bezweifele nur ihre Sinnhaftigkeit, soweit es um Situationen geht, die noch in weiter Zukunft allein als Möglichkeit denkbar sind. Dagegen kann eine Verfügung sehr sinnhaft sein, wenn ich zum Beispiel krebskrank bin und weiß, dass in wenigen Monaten bestimmte Situationen realistisch zu erwarten sind. Da kann eine Patientenverfügung sogar besser sein als eine Bevollmächtigung, nämlich dann, wenn ich niemanden in die Situation bringen will, dass er für mich diese schwere Entscheidung treffen muss, die ich doch heute schon im Voraus treffen kann.

Crefeld: Würdest du in solchen Fällen einem Patienten eine entsprechende Verfügung vorschlagen?

Greuel: Ja. Ich habe einmal ein entsprechendes Gespräch mit einem Patienten mit einer degenerativen Erkrankung des motorischen Nervensystems geführt, bei dem klar war, dass er in absehbarer Zeit beatmungspflichtig werde und dann für den Rest seines Lebens langzeitbeatmet werden müsse. Da habe ich ihn eingehend beraten, jetzt darüber zu entscheiden. Die Gespräche mit ihm, als ich seinen Entscheidungsprozess über eine Zeit lang begleitet habe, sind mir sehr nahe gegangen.

Crefeld: Deine Vorbehalte gelten also Verfügungen, in denen es nur um Eventualitäten in unbekannter Zukunft geht?

Greuel: Ich meine man sollte klugerweise keine Verfügung treffen für Situationen, die man sich noch gar nicht wirklich vorstellen kann. Auch Menschen, die in ihrem Leben Entscheidungen mit großer Sicherheit treffen konnten, machen in der letzten Phase ihres Lebens noch eine Menge Erfahrungen, die sie sich vorher nicht vorstellen können. Diese neuen Erfahrungen können auch eigene Werte verändern. Ich kenne viele Menschen, die das ähnlich sehen und deshalb für sich keine Verfügung getroffen haben. Auch die Mitarbeiter in den Hospizen erleben, dass sich in der letzten Lebensphase noch viel tut und sich eine wichtige und oft auch sehr lebenswerte Phase entwickelt, an die der Kranke vorher gar nicht gedacht hat.

Ich kann mich an die Begleitung einer Patientin erinnern, einer Ordensfrau, für die eigentlich sehr klar war, dass sie keine Angst haben musste, wenn es ans Sterben ginge. Doch dann habe ich erlebt, dass ihr das Sterben sehr schwer geworden ist. Wie mir schien, hatte sie im Hinterkopf noch ganz viele Aufgaben, die sie für sich nicht gelöst hatte. Es war für sie offensichtlich schrecklich, dass sie die nicht mehr lösen konnte. Deshalb wollte sie jetzt ihr Leben doch noch so viel wie möglich verlängern, auch um den Preis einer belastenden Weiterbehandlung. Bei ihr habe ich sehr intensiv erlebt, wie sich bei einem Menschen in einer existenziellen Situation Werte verändern können.

Crefeld: Was hältst du von Aufforderungen in der Öffentlichkeit, sich z. B. auch im Rahmen einer privat vergütungsfähigen Leistung von Ärzten hinsichtlich einer Patientenverfügung beraten zu lassen?

Greuel: Ich glaube, dass auch ärztliche Beratung einem bei Entscheidungen über den Inhalt einer Patientenverfügung nicht viel weiterhelfen kann, soweit es nicht um konkret für den betreffenden Patienten zu erwartende Situationen geht. Für mich selber könnte ich solche Entscheidung heute nicht treffen. Ich bin noch zu weit davon weg. Wie soll ich da anderen Rat geben können? Nein, aber gut finde ich, einen Menschen zu finden, der mich vertritt, wenn ich als Patient in Situationen gerate, die ich selbst nicht mehr steuern kann. Dank einer Vorsorgevollmacht sollte ich jemanden haben, der an meiner Stelle dastehen wird und das Recht hat, von den Ärzten aufgeklärt und überhaupt an den Behandlungsentscheidungen beteiligt zu werden und der auch eine gewisse Autorität den behandelnden Ärzten gegenüber aufbringt.

Crefeld: Es gibt Erfahrungen, wonach nicht alle Ärzte bereit sind, sich auf eine gemeinsame Beratung mit Angehörigen oder Betreuern einzulassen.

Greuel: Wenn ich an Ärzte gerate, die nicht kommunikativ sind, dann habe ich als Patient ein Problem, und das habe ich auch als Angehöriger, auch wenn ich über eine Vorsorgevollmacht verfüge. Ob als Patient oder Bevollmächtigter oder auch nicht bevollmächtigter Angehöriger: Ich kann ein Gespräch mit dem Arzt zunächst nicht erzwingen. Aber jedenfalls habe ich mit einer Vorsorgevollmacht ein Rechtsinstrument, das ich nutzen kann, wenn gegen meinen Willen behandelt wird oder wenn ich nicht ausreichend informiert werde. Wenn ich dann dem Arzt gegenüber mit der notwendigen Autorität auftrete, wird er sich überlegen, ob er mit mir redet oder nicht.

Crefeld: Für Juristen bedeutsam ist in unserem Zusammenhang der Rechtsbegriff der Einwilligungsfähigkeit und die sich daraus ergebende Notwendigkeit festzustellen, ob ein beeinträchtigter Mensch nicht einwilligungsfähig ist. Was ergibt sich daraus für dich?

Greuel: Auch jemand, der dement ist, kann Willensäußerungen von sich geben. Wer aber garantiert ihm eigentlich, dass er von seinem Recht, seinen Willen zu äußern, noch ausreichend Gebrauch machen darf? Und wer garantiert ihm, dass sein Wille noch gehört wird? Da sehe ich eine große Gefahr, wenn über einen Patienten ein Urteil gefällt wird, er sei nicht einwilligungsfähig. Darüber müssen wir mehr nachdenken. Ich meine, dass wir Ärzte wahrnehmen müssen, welche Wünsche mein Patient äußert, welche Mittel zur Kommunikation er noch besitzt und wo er einwilligen kann. Wie immer die Frage der Einwilligungsfähigkeit bei einem Menschen juristisch beantwortet wird, ich glaube, dass auch Menschen mit dementiellen Beeinträchtigungen ihren Willen äußern und noch eine Menge Entscheidungen selber treffen können. Wir müssen uns sensibilisieren, diese Willensäußerungen auch wahrzunehmen und ernst zu nehmen. Wer garantiert mir sonst, dass ich, wenn ich beeinträchtigt bin, von meinem Recht, meinen Willen zu äußern, noch ausreichend Gebrauch machen kann? Wer garantiert mir dann, dass mein Wille auch gehört wird?

Crefeld: Wenn dir von Juristen die Frage gestellt wird, ob ein bestimmter Patient einwilligungsfähig sei, wie würdest du zu einer Antwort auf diese Frage gelangen?

Greuel: Wie Juristen diesen Begriff verstehen, weiß ich nicht. Ich stelle mir diese Frage im klinischen Alltag normalerweise nicht. Doch wenn ich von Juristen darüber befragt werde, würde ich mich natürlich bemühen, mit dem Patienten möglichst eingehend zu kommunizieren. Und dann würde ich mich mit denen auseinandersetzen, die mit dem Patienten zu tun haben, wie die Schwestern und Pfleger, die den Patienten pflegen. Gegebenenfalls würde ich auch Angehörige befrage, wie mein Patient in den letzten Tagen, in den letzten Wochen gelebt und was sich vielleicht akut verändert hat. Daraus ergäbe sich dann meine ärztliche Entscheidung, mag das Juristen auch hinterfragenswert erscheinen.

Crefeld: Ginge es dir bei dieser Frage darum, ob der betroffene Mensch hinreichend überblicken kann, was die Folgen seines Verhaltens sind bzw. ob er für bestimmte Entscheidungen hinreichend verantwortungsfähig ist?

Greuel: Sicher. Es käme natürlich sehr darauf an, was tatsächlich zu entscheiden ist, denn die Fähigkeit zu entscheiden, hängt nun mal sehr vom Gegenstand der Entscheidung ab. Einen verwirrten Patienten, der in seinem Bett am Bettgitter rüttelt, beherrscht das Gefühl, dass er in seiner Freiheit eingeschränkt ist, auch wenn das Gitter angebracht ist, um ihn vor Verletzungen zu schützen. Er möchte nicht eingesperrt sein. Natürlich kann ich ihm nicht die Entscheidung lassen, wenn er mental die Folgen gar nicht mehr überblicken kann und sich dann selbst gefährdet. Also muss ich für ihn handeln, aber nicht um den Preis, dass ich ihm eine Situation zumute, die er nicht will. Er würde bei uns dann zum Beispiel auf einer Matratze am Boden untergebracht, damit er nicht aus dem Bett stürzen und sich verletzen kann.

Crefeld: Von Patienten, Bevollmächtigten oder Betreuern wird doch eigentlich sehr viel verlangt, wenn sie über die ärztlich empfohlene Behandlung entscheiden sollen.

Greuel: Also wenn ich als Patient zu meinem Arzt gehe, kann auch ich, obwohl ich ein Medizinstudium hinter mir habe, nicht immer ganz überschauen, was er mir da als Behandlung empfiehlt. Wenn er das so ganz redlich macht, mir erklärt, das und das ist los, und jetzt machen wir diese ohne jene Maßnahme, so kann selbst ich da oft nicht allzu viel dagegen sagen. Wie geht es da erst jemanden, der kein Medizinstudium hat, vielleicht nicht einmal die Hauptschule abgeschlossen hat? Das gleiche Problem haben dann auch Betreuer oder Bevollmächtigte, wenn sie anstelle des Patienten entscheiden sollen. Immerhin, sie haben einen Anspruch darauf, dass ihnen der Arzt die Lage in einer Weise erklärt, dass sie was damit anfangen können.

Crefeld: Über manche Bevollmächtigte und Betreuer wird gesagt, dass sie dieser Aufgabe nicht gewachsen seien. Sie knickten vor der Autorität des Arztes ein und sagten einfach Ja zu allem, was der Arzt meint.

Greuel: Wenn man eine Person bevollmächtigt, sollte man schon auf ihre entsprechende Eignung achten. Und die Gerichte müssten darauf achten, dass sie nicht jemanden zum Betreuer bestellen, der mit solchen Situationen überfordert ist.

Wenn ich als Arzt sehe, ein Betreuer handelt aus Überforderung oder Bequemlichkeit gegen seine Pflichten, die er gegenüber dem Patienten übernommen hat, dann würde ich das Gericht anrufen. Ich will, wenn ich das merke, nicht zum Komplizen eines Menschen werden, der seinen Pflichten nicht entspricht. Doch ich will für schlechte Kommunikation zwischen Betreuer und Arzt nicht einseitig einem die Schuld geben. Sicher ist: Ein Betreuer braucht kein medizinisches Fachwissen, auch ein Bevollmächtigter nicht. Sie stehen als Laien anstelle des Patienten und haben einen Anspruch darauf, dass sie die Information bekommen, mit der sie als Laie umgehen können, sodass ihnen eine Entscheidungsfindung möglich ist.

Crefeld: Manche Angehörige dürften eher aus emotionalen Gründen mit einer solchen Aufgabe überfordert sein.

Greuel: Nicht in jedem Fall sollte man Angehörigen die Aufgabe zumuten, Verantwortung für die Behandlung eines beeinträchtigten Familienmitgliedes zu übernehmen. Man mutet ihnen mit einer solchen Vollmacht oder Betreuung eine ganze Menge zu. Ich kann mich an eine bevollmächtigte Ehefrau eines Patienten erinnern, die erlebt hat, wie sich ihr Ehemann im Rahmen seiner dementiellen Erkrankung in seinem Wesen so verändert hat, dass sie sich mit ihm gar nicht mehr identifizieren konnte. Er wurde ihr gegenüber aus ihr nicht ersichtlichen Gründen tätlich aggressiv, tat Dinge, die sie als unsittlich ansah, belästigte Schwestern usw. Und nun sollte ihn die Frau, die emotional mit seinen Verhaltensweisen überfordert war und sich deshalb von ihm abgewandt hatte, vertreten. Wir muten einem Menschen, den wir bevollmächtigen eventuell eine ganze Menge zu. Darauf sollte man schon achten: Habe ich jemanden, der so belastbar ist, dass ich ihn bevollmächtigen kann? Und das Gleiche gilt auch für Betreuungen.

Crefeld: Es gibt Schätzungen, wonach es in absehbaren Zeiträumen in Deutschland über zwei Millionen Menschen mit einer Demenz gibt. Da fragt man sich, ob diese alle, soweit sie niemanden bevollmächtigt haben, künftig einen Betreuer brauchen. Die Chefärztin einer gerontopsychiatrischen Klinik meinte auf einer Tagung dazu, sie spüre doch, ob ein dementiell beeinträchtigter Mensch zu ihr Vertrauen habe oder nicht. Sie meinte, man müsse Wege finden, dass nicht immer in diesen Fällen eine Betreuung als geboten gelte.

Greuel: Das kann auch problematisch sein. Denn vielleicht fühlt der Arzt ganz falsch. Ich kann mich erinnern, als ich Student gewesen bin, habe ich im praktischen Jahr der Reanimation einer metastasierten Krebspatientin beigewohnt - mit tränenden Augen, weil ich den Eindruck hatte, das ist so falsch, was ihr hier tut. Diese Frau befand sich am Ende ihres Lebens und jetzt waren da Assistenzärzte so ängstlich, was falsch zu machen, dass sie deswegen alle mögliche Aktivitäten entwickelten, die gewiss nicht der Situation dieser armen Frau gerecht wurden. Da haben Ärzte falsch hingespürt, weil sie selbst der emotionalen Situation nicht gewachsen waren. Von gleich schlechter Qualität ist das Argument mancher Ärzte gegenüber Bevollmächtigten oder Betreuern, die für einen Sterbenden weitere künstliche Ernährung ablehnen, dass sie den Kranken doch nicht verhungern lassen dürften. Es geht ja nicht darum, ob dieser hungert, ob sein Leben in den nächsten Tagen endet, sondern dass er mit einer solchen Mangelernährung vielleicht noch über Monate an ein Bett gebunden lebt und dabei Komplikationen erleidet, die seine Lebensqualität noch weiter verschlechtern. Und da herauszufinden, was jetzt der mutmaßliche Patientenwille in dieser Situation ist, da tue auch ich mich extrem schwer.

Wenn ich von einem Patienten weiß, er ist jetzt wirklich am Ende seines Lebens, er wird in den nächsten Stunden oder Tagen sterben, dann geht es für mich darum, mit ihm seine Situation so zu gestalten, dass er diese Zeit noch möglichst ohne Schmerzen und ohne Not durchleben kann. Das entspricht im Zweifel seinem mutmaßlichen Willen.

Also dieses ganze Kapitel, was wir soeben angesprochen haben, die Lebensphase angesichts des Todes, die sich auch über Monate hinziehen und mit viel Leid verbunden sein kann, wo wir Ärzte manchmal ratlos neben dem Bett stehen und man sich fragt, warum dieser Mensch das so durchleiden muss, das ist auch für uns Ärzte schwer zu ertragen. Noch schwerer ist dies für Menschen, die sich das als potenzielle Patienten vorstellen, der vielleicht einmal so etwas selbst durchleiden muss. Das Patientenverfügungsrecht soll hier helfen. Doch man kann nicht alle Dinge im Leben regeln. Und Gott sei Dank sind es auch nur wenige Menschen, die wirklich in eine solche Situation geraten.

Das Interview führte Dr. med. Wolf Crefeld, Professor an der Evangelischen Fachhochschule Bochum a.D., im Mai 2010.


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