ThemenübersichtMenü
Familie Betreuung Soziales

Geeignete Versorgungsnetzwerke könnten Zwangsbehandlungen vermeiden helfen!

Georg Dodegge ist  seit 1989 Vormundschafts- und Betreuungsrichter am Amtsgericht in Essen. Als Autor zahlreicher Fachbücher, und -beiträge und  Referent u.a. für die Deutsche  Richterakademie, die Justizakademie NRW, das Deutsche  Anwaltsinstitut sowie für Ärzte, Berufsbetreuer und Kommunen ist er allen Praktikern des Betreuungswesens bestens bekannt. Häufig wird Georg Dodegge im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens als juristischer Sachverständiger im Rechtsausschuss des Deutschen Bundestages zu Wort gebeten.

Im Bundesanzeiger Verlag ist zuletzt das Werk Dodegge/Roth: Systematischer Praxiskommentar Betreuungsrecht – BtKomm in 4. Auflage erschienen.


Vor gut einem Jahr, im Februar 2013, trat das Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme in Kraft. Nach einigen höchstrichterlichen Entscheidungen war diese Neuregelung notwendig geworden. Die Bundesgerichte sahen die Rechte der Betroffenen nicht mehr in ausreichendem Maße geschützt.

Georg Dodegge, seit 1989 Vormundschafts- und Betreuungsrichter am Amtsgericht in Essen und Fachbuchautor, wurde im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens als juristischer Sachverständiger im Rechtsausschuss des Deutschen Bundestages zu Wort gebeten. Er sieht die Interessen der Betroffenen heute besser geschützt als vor der Reform; neben den höheren gesetzlichen Anforderungen macht er vor allem eine größere Sensibilität bei den Beteiligen bezüglich der Notwendigkeit von ärztlichen Zwangsmaßnahmen hierfür verantwortlich.

Allerdings ist man weit davon entfernt, die Hände in den Schoß legen zu können. Auch heute noch fehlt verlässliches Datenmaterial, starre und unzureichende Versorgungsstrukturen verhindern oft frühzeitige Interventionen im Vorfeld von Zwangsmaßnahmen und im ambulanten und privaten Bereich bestehen rechtliche Grauzonen.


Bt-Portal: Herr Dodegge, ich würde mich mit Ihnen gerne über die Neuregelung ärztlicher Zwangsmaßnahmen vom letzten Jahr austauschen. Aber lassen sie uns vorher eine kleine Zeitreise unternehmen. Welche Praxis im Bereich ärztlicher Zwangsbehandlungen haben Sie über ihre berufliche Tätigkeit hinweg beobachtet und erlebt?

Georg Dodegge: Die ärztliche Zwangsbehandlung spielte nach dem Inkrafttreten des Betreuungsrechtes im Jahre 1992 und davor in der gerichtlichen Praxis eine untergeordnete Rolle. Dies hing sicherlich damit zusammen, dass der Gesetzgeber als selbstverständlich davon ausgegangen war, dass ein Betreuer zum Wohl eines Betreuten auch gegen dessen natürlichen Willen in ärztlich indizierte Maßnahmen einwilligen kann. Überwiegend wurden die Gerichte damals mit den Fragen der Zwangsbehandlung konfrontiert, wenn es darum ging, einen Betreuten wegen somatischer Erkrankungen, einer so genannten Begleiterkrankung, gegen seinen Willen behandeln zu müssen und dafür zunächst eine geschlossen stationäre Unterbringung in die Wege zu leiten war.

Eine Veränderung ergab sich daraus, dass am Ende der 90er Jahre eine juristische Diskussion dazu einsetzte, ob und unter welchen Umständen eine ambulante Zwangsbehandlung eines Betreuten zulässig sein kann. Als der Bundesgerichtshof sie im Jahre 2000 mangels ausdrücklicher Rechtsgrundlage als unzulässig verwarf, entwickelte sich in der Gerichtspraxis für die Fragen ärztlicher Zwangsmaßnahmen eine zunehmende Sensibilisierung, zumal im weiteren Verlauf auch die Zulässigkeit der stationären Zwangsbehandlung mit beachtlichen Argumenten in Zweifel gezogen wurde. Nachdem der BGH sie im Jahre 2006 ausdrücklich zuließ, wenn dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in besonderer Weise Rechnung getragen wird und die Unterbringungsentscheidung ausdrücklich Aussagen zur Notwendigkeit ärztlicher Zwangsmaßnahmen trifft, gab es in der Gerichtspraxis vereinzelt Entscheidungen zur Zwangsbehandlung.

Bt-Portal: Im Herbst 2012 kam ein erster Gesetzentwurf zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme an die Öffentlichkeit, der im Zuge der Beratung noch einige Veränderungen erfuhr? Wie haben Sie damals das Ergebnis beurteilt?

Georg Dodegge: Ich war positiv überrascht, dass der Gesetzgeber so rasch auf die im Juni 2012 erfolgte geänderte Rechtsprechung des BGH und die anschließende Verunsicherung bei Ärzten, Betreuern und Gerichten reagiert hat. Als unglücklich empfand ich es, dass diese wichtige Frage ohne angemessene parlamentarische Beratung und öffentliche Anhörung von Sachverständigen in der Form eines „Huckepackgesetzes“ gesetzlich geregelt werden sollte. Im Nachhinein ist es auch bedauerlich, dass man damals die Chance verpasst hat, sich des Themas Zwangsbehandlung auf breiter Basis anzunehmen.

Es gibt und gab keine belastbaren Zahlen zur Häufigkeit von Zwangsbehandlungen und ihren Folgen für die einzelnen Patienten. Im Bereich der Zwangsbehandlung mit Psychopharmaka fehlen Studien zu den Langzeitwirkungen und zu Alternativen. Zudem sind im Vorfeld des Gesetzes keine Überlegungen zur Vermeidung von Zwangsbehandlungen durch Verbesserungen auf struktureller und institutioneller Ebene, etwa durch Deeskalationstrainings für Ärzte und Pflegekräfte, offene Türen auf Akutstationen, Psychoedukation, Verbesserung ambulanter Versorgungssysteme, verbesserte Personalausstattung, Schaffung von Leitlinien und begleitende Maßnahmen im nichtärztlichen Bereich, oder durch Kriseninterventionsstellen angestellt und auf ihre Finanzierbarkeit überprüft worden.

Bt-Portal: Wie kann es sein, dass in einem Bereich, der in so erheblichem Maß in die Würde, die Rechte und die Gesundheit der Betroffenen eingreift, das notwendige Datenmaterial nicht zur Verfügung steht, um fundierte Aussagen treffen zu können?

Georg Dodegge: Die Frage ärztlicher Zwangsmaßnahmen im Rahmen einer betreuungsrechtlichen Unterbringung wurde bis zum Jahr 2011 als juristisch unproblematisch angesehen und keiner gesonderten gerichtlichen Kontrolle unterzogen, sodass seitens der Justiz kein Bedarf zur Datenerhebung gesehen wurde. Lediglich der BGH hatte die Gerichte seit 2006 angehalten, bei der Genehmigung von Unterbringungsmaßnahmen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz streng zu beachten, wenn innerhalb der Unterbringung ärztliche Zwangsmaßnahmen erforderlich sein könnten. Diese Ausgangslage hat sich im vergangenen Jahr geändert. In NRW werden seither Verfahren auf die Genehmigung ärztlicher Zwangsmaßnahmen gesondert erfasst und gezählt.

Außerhalb der Justiz wurde offenbar ebenfalls kein Bedarf gesehen, Daten zu erheben. Das mag daran liegen, dass die Gesellschaft die Probleme psychisch kranker bzw. geistig oder seelisch behinderter Menschen oft eher am Rande wahrnimmt oder gar – menschlich verständlich - verdrängt. Von daher war auch das Interesse seitens der Pharmaindustrie und der Ärzteschaft gering ausgeprägt, im Bereich ärztlicher Zwangsmaßnahmen Daten zu erheben bzw. zu forschen.

Bt-Portal: War es richtig, dass der Gesetzgeber die Möglichkeit einstweiliger Maßnahmen im Zusammenhang mit Zwangsbehandlungen offen gelassen hat? Die Stellungnahmen einiger Verbände beurteilten dies damals kritisch.

Georg Dodegge: Die gerichtliche Praxis zeigt, dass es vereinzelte Fälle mit besonderer Eilbedürftigkeit gibt, denen die Gerichte dann mit einer einstweiligen Anordnung gerecht werden können. Da nach der erfolgten stationären Unterbringung zunächst ein Versuch unternommen werden muss, eine Therapiebereitschaft zu erzielen, vergehen anfangs häufig mehrere Tage ohne ärztliche Maßnahmen, die zu weiteren gesundheitlichen Verschlechterungen führen können, ohne dass eine Therapiebereitschaft erreicht werden kann. Die Rechte des Betreuten finden ihrerseits durch die vorgeschriebene Bestellung eines Verfahrenspflegers und die Möglichkeit, ein Rechtsmittel einzulegen, ausreichende Berücksichtigung.

Eine Gefahr, das Institut der einstweiligen Anordnung über eigentliche Eilfälle hinaus einzusetzen, zeichnet sich allerdings dadurch ab, dass die im Gesetzgebungsverfahren am 10.12.2012 in der gemeinsamen Sitzung des Rechts- und Gesundheitsausschusses des Bundestages angesprochene und geforderte bessere Finanzierung stationärer Aufenthalte mit Zwangsbehandlung durch die gesetzlichen Leistungsträger der Krankenversicherung nicht auf den Weg gebracht worden ist. Die Krankenhausträger sehen sich daher dem Druck der Kassen und der Versuchung, ärztliche Zwangsmaßnahmen möglichst zeitnah zu beginnen, ausgesetzt, den sie an die Gerichte mit dem Wunsch nach Erlass einer einstweiligen Anordnung weitergeben.

Bt-Portal: Das ist interessant! Können Sie das näher ausführen?

Georg Dodegge: Wie im Rahmen der Behandlung somatischer Krankheiten, gibt es auch bei der stationären psychiatrischen Behandlung zur Abdeckung der Leistungen der Krankenhäuser Fallpauschalen. Diese tragen bisher aber nicht dem Umstand Rechnung, dass sich die Verweildauer von Patienten, die ärztliche Maßnahmen ablehnen, allein dadurch verlängern, dass zunächst ein Versuch der Erzielung eines Therapieeinverständnisses unternommen werden muss. Dies soll nach der Vorstellung des Gesetzgebers über einen Zeitraum von etwa 10 Tagen erfolgen, um Zwangsmaßnahmen ggf. doch noch entbehrlich zu machen.

Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV) haben sich zwar über die Verteilung von rund 65 Milliarden Euro für die Patientenversorgung in Kliniken im sog. Fallpauschalenkatalog 2014 geeinigt. Eine solche Einigung fehlt aber für den sog. PEPP-Entgeltkatalog 2014 für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen der Krankenhäuser. Es gilt daher im Augenblick ein Entgeltkatalog, den das Bundesministerium für Gesundheit per Ersatzvornahme in Kraft gesetzt hat. Dieser ist aber noch nicht verpflichtend für die Kliniken.

Bt-Portal: Nun besteht die neue Gesetzeslage seit mehr als einem Jahr. Sind die Rechte der betroffenen Menschen tatsächlich besser geschützt als noch vor Februar 2013 oder blieben die veränderten betreuungsrechtlichen Vorschriften ohne die gewünschte Wirkung auf die Rechtswirklichkeit? Oder anders gefragt: Sind die Betroffenen heute lediglich rechtlich abgesicherter zwangsbehandelt als früher?

Georg Dodegge: Die betroffenen Patienten sind sicherlich deutlich besser geschützt, weil es eine ausdrückliche gesetzliche Regelung mit verfahrensrechtlichen Sicherungen für sie gibt. So bedarf es zunächst einer Entscheidung des Betreuers, der seinerseits an eine Patientenverfügung des Betreuten, sofern vorhanden, auf jeden Fall aber an die Wünsche, Vorstellungen und das subjektive Wohl des Betreuten gebunden ist. Die Zustimmung des Betreuers wird vom Gericht überprüft unter besonderer Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes. Im gerichtlichen Verfahren wird dem Betreuten immer ein Verfahrenspfleger an die Seite gestellt und das Gericht soll in der Regel nur besonders qualifizierte und möglichst externe Ärzte – Vier-Augen-Prinzip – als Sachverständige hinzuziehen. Der erhöhte Schutz des Betreuten spiegelt sich auch in der gerichtlichen Praxis wieder. Die Ärzte und Betreuer sind durch die Diskussion um die gesetzliche Regelung der Zwangsbehandlung deutlich sensibilisiert worden. Viel wird für die Zukunft davon abhängen, ob die Gerichte sich zum Schutz der Rechte der Betreuten eng an die gesetzlichen Vorgaben halten werden.

Die Rechtswirklichkeit wird über die gesetzliche Neuregelung hinaus häufig von Fallkonstellationen geprägt, die der Gesetzgeber bewusst in einer Grauzone belassen hat. Zu nennen sind hier in erster Linie medizinische und pflegerische Behandlungen von nicht einwilligungsfähigen Menschen, die in ihrer Wohnung oder in offenen stationären Einrichtungen ungefragt – zum Teil sogar verdeckt - Medikamente zur Behandlung somatischer Krankheiten erhalten. In zweiter Linie ist zu fragen, ob es tatsächlich die mildeste Maßnahme darstellt, einen Betreuten, der aufgrund seiner psychischen Krankheit bzw. seiner geistigen oder seelischen Behinderung die Behandlung seiner somatischen Krankheit ablehnt und sich damit einer erheblichen Gesundheits- oder Lebensgefahr aussetzt, zunächst geschlossen stationär nach § 1906 I Nr. 2 BGB unterzubringen, um dort die somatische Behandlung durchführen zu können.

Bt-Portal: Sie meinen, das Verbot ambulanter Zwangsbehandlungen schadet den Betroffenen eher als dass es ihnen nützt?

Georg Dodegge: In Einzelfällen wäre die Ermöglichung einer ambulanten Zwangsbehandlung unter engsten Voraussetzungen sicherlich ein Mittel, das stationäre Einweisungen in die Psychiatrie zur Durchführung ärztlicher Zwangsmaßnahmen entbehrlich machen könnte. Das ist für den Betroffenen sicherlich weniger belastend.

Bt-Portal: Haben Sie den Eindruck, dass die höchstrichterlichen Entscheidungen und die gesetzgeberischen Aktivitäten Umdenkprozesse initiiert haben, ob und unter welchen Voraussetzungen ärztliche Zwangsmaßnahmen notwendig, legitim oder auch vermeidbar sind?

Georg Dodegge: Solche Umdenkungsprozesse sind angestoßen und haben in der klinischen und gerichtlichen Praxis dazu geführt, dass verstärkte Anstrengungen unternommen werden, ärztliche Zwangsmaßnahmen entbehrlich zu machen. Zu bedauern ist, dass seitens des Bundes und der Länder keine weiteren Schritte eingeleitet wurden, ärztliche Zwangsmaßnahmen weitgehend entbehrlich zu machen. Insbesondere fehlen eine Evaluierung der gesetzlichen Regelungen zur Zwangsbehandlung sowie eine Umsetzung der von der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer eingeforderten Verbesserungen (dazu: Deutsches Ärzteblatt 2013, S. A 1334 – 1338). Es bedarf nämlich insbesondere in Hinblick auf die UN-Behindertenrechtskonvention für die nahe Zukunft empirischer Untersuchungen zur Häufigkeit und zum Umfang von Zwangsbehandlungen sowie zu erfolgversprechenden Alternativen.

Bt-Portal: Die Monitoringstelle zur Behindertenrechtskonvention vertritt die Auffassung, dass sich die Bundesrepublik Deutschland so lange nicht auf die Durchsetzung von Zwangsbehandlungen als ultima ratio berufen könne, bis nicht die (sozial)psychiatrische Angebotsstruktur verbessert werde; sogar von der Notwendigkeit einer Psychiatriereform ist die Rede. Werden Ihrer Erfahrung nach die bestehenden Möglichkeiten genutzt? Sind die bestehenden Strukturen überhaupt ausreichend und geeignet, Zwangsmaßnahmen zu verhindern oder müssten neue Wege beschritten werden?

Georg Dodegge: Der Monitoringstelle ist insoweit Recht zu geben. Meines Erachtens sind konkrete Anstrengungen zur Schaffung verbesserter Rahmenbedingungen für Menschen in psychiatrischen Krisensituationen mit einem hinreichenden ambulanten Versorgungsnetz zur Vermeidung von Zwangsbehandlungen erforderlich, um eine zum Wohl des Betreuten erforderliche ärztliche Behandlung auf der Grundlage von Freiwilligkeit im Sinne eines Therapieverständnisses bzw. einer unterstützten Selbstbestimmung zu ermöglichen. Solange es bundesweit keine standardisierten (sozial)psychiatrischen Angebote, insbesondere im ambulanten Bereich gibt, sind mildere Mittel denkbar, nur eben nicht vorhanden.

Deshalb sollten die Sozialpsychiatrischen Dienste finanziell und personell gestärkt werden, damit sie nicht nur während der normalen Dienstzeit von Behörden zur Verfügung stehen. Die Praxis belegt nämlich, dass die Einschaltung Sozialpsychiatrischer Dienste mit deren Möglichkeiten der Vermittlung und Anbindung an Betroffeneneinrichtungen, die Tagesstruktur fördernde Einrichtungen, Institutsambulanzen etc. bis hin zur Chance frühzeitiger Intervention ärztliche Zwangsmaßnahmen vermeiden können und solche Hilfestellungen auch angenommen werden.

Bt-Portal: Die Realität sieht leider oft so aus, dass die niedergelassenen Psychiater Wartezeiten haben und die stationären Psychiatrien nicht in dem Moment aufnehmen können, wenn die Betroffenen einer Behandlung noch zustimmen würden.

Georg Dodegge: Genau dies gilt es für die Zukunft zu ändern, damit frühzeitig die erforderlichen Hilfen gewährt und ärztliche Zwangsmaßnahmen vermieden werden können. Aktuell hat gerade wieder eine Untersuchung der Bertelsmann Stiftung belegt, wie schwierig es z.B. für schwer depressiv erkrankte Patienten ist, rechtzeitig die erforderliche therapeutische Hilfe zu erhalten. Offenbar hängt es davon ab, wo der Patient lebt. Solche Dinge gilt es zu ändern.

Bt-Portal: Wie sieht die Praxis in Essen aus? Gibt es dort einen planmäßigen Austausch zwischen den Beteiligten – gerade auch in Hinblick auf Unterbringungen und Zwangsbehandlungen?

Georg Dodegge: Wir hatten im vergangenen Jahr eine von der Betreuungsbehörde organisierte Veranstaltung, in der sich Gericht, Betreuungsstelle, Betreuer und der Sozialpsychiatrische Dienst zu den gesetzlichen Voraussetzungen und ihre Umsetzung in der Praxis ausgetauscht haben. Zudem erfolgten in einzelnen Kliniken Informationsveranstaltungen zu dem Thema der ärztlichen Zwangsmaßnahme.

Bt-Portal: Zum Abschluss noch ein kleiner Ausflug in den Bereich der öffentlichen Unterbringung. Mittlerweile sind einige Länder der Aufgabe nachgekommen, ihre Unterbringungsgesetze zu reformieren. Wie beurteilen Sie etwa die aktuellen Bestrebungen des Saarlandes, Zwangsbehandlungen im Zusammenhang mit einem Schutz der Rechte Dritter zulassen zu wollen?

Georg Dodegge: Leider beschränken sich die Reformbestrebungen bislang auf wenige Bundesländer, obwohl die verfassungsrechtlichen Vorgaben des Bundesverfassungsgerichtes zu ärztlichen Zwangsmaßnahmen durch die Entscheidung zum Maßregelvollzug seit 2011 bekannt sind und die juristische Literatur einhellig der Auffassung ist, dass diese Grundsätze auf die Landesunterbringungsgesetze zu übertragen sind. Deshalb ist es grundsätzlich zu begrüßen, dass einige Bundesländer inzwischen ihre Landesunterbringungsgesetze angepasst bzw. eine Reform konkret in die Wege geleitet haben.

Soweit in den reformierten Landesunterbringungsgesetzen die ärztliche Zwangsmaßnahme auch zur Abwehr von erheblichen Fremdgefährdungen gesetzlich zugelassen wird bzw. werden soll, halte ich das für verfassungsrechtlich bedenklich. Das Bundesverfassungsgericht hat mehrfach zum Ausdruck gebracht, dass eine Zwangsbehandlung einen über eine Unterbringung hinaus gehenden Eingriff in die Grundrechte des Betroffenen bedeutet. Weiter hat es ausgeführt, dass eine ärztliche Zwangsmaßnahme vornehmlich bei krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit, die eine eigenverantwortliche Wahrnehmung der Selbstbestimmungsrechte auf körperliche Unversehrtheit und Freiheit verhindert, zur Abwehr von erheblichen Eigengefährdungen mit dem Ziel der Wiederherstellung der Einwilligungsfähigkeit zulässig sein kann. Ärztliche Zwangsmaßnahmen zur Abwehr von Fremdgefährdungen schloss das Bundesverfassungsgericht ausdrücklich aus. Einer solchen Gefahr könne mit dem milderen Mittel der Unterbringung begegnet werden. Von daher sollten sich die Landesgesetzgeber, wenn sie ärztliche Zwangsbehandlungen überhaupt ermöglichen wollen, darauf beschränken, ärztliche Zwangsmaßnahmen zur Abwehr erheblicher Eigengefährdungen zu regeln.

Bt-Portal: Herr Dodegge, vielen Dank für das Interview!

Markus Koppen

Das Interview mit Georg Dodegge führte Markus Koppen, freier Online-Redakteur des Bundesanzeiger Verlags, im April 2014.

ONLINE-DATENBANK

Ein-/Ausblenden
Rechtsprechung, Fachbeiträge und Kommentare zum Betreuungsrecht

Der gebündelte Zugriff auf viele Tausend Entscheidungen, die BtPrax sowie Normen und Kommentare! mehr

LITERATUR-TIPP!

Ein-/Ausblenden

Systematischer Praxiskommentar Betreuungsrecht

Ihr Praktikerkommentar zum gesamten Betreuungsrecht!

Preis: € 58,00

Zum Produkt

UNSER BESTSELLER!

Ein-/Ausblenden

Leitfaden Betreuungsrecht

für Betreuer, Vorsorgebevollmächtigte, Angehörige, Betroffene, Ärzte und Pflegekräfte

Der Mensch im Mittelpunkt von Vorsorge und Betreuung!

Preis: € 24,80

Zum Produkt