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Die Rechte von Psychiatriepatienten müssen Beachtung finden!

– Ein Plädoyer für unabhängige Beratungs- und Beschwerdestellen –

Margret Osterfeld ist Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie. Nachdem sie viele Jahre als Oberärztin an der LWL-Klinik in Dortmund beschäftigt war, hat sie sich mittlerweile zur Ruhe gesetzt. Vielleicht trifft es diese Formulierung aber auch nicht wirklich. Immerhin ist sie Mitglied in der staatlichen Besuchskommission im Rahmen des PsychKG in Nordrhein-Westfalen und seit Anfang 2014 im Unterausschuss der Vereinten Nationen zur Verhütung von Folter und anderer grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung oder Strafe vertreten. Von Ruhestand kann bei der gebürtigen Westfälin also keine Rede sein.

Für das Bt-Portal berichtet sie über Zwangsbehandlung, Unterbringung und Aufklärungsversäumnisse im Zusammenhang mit Psychopharmakaverordnungen sowie fehlende ambulante Versorgungsmöglichkeiten und Patientenbeschwerdestellen.


Vor 40 Jahren konstatierte der Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland (Psychiatrie-Enquete) "beträchtliche Lücken in der Versorgung auf allen Gebieten" in Bezug auf psychisch kranke und behinderte Menschen. Die Psychiatrie-Enquete zog manche grundlegende Reform nach sich – nicht zuletzt im Bereich des Erwachsenenschutzrechts. Gleichwohl sind Psychiatriepatienten auch heute noch in besonderem Maß von Stigmatisierungen betroffen, wie das Deutsche Institut für Menschenrechte 2012 festgestellt hat. Vor allem im Rahmen der stationären Psychiatrie können sich Betroffene prekären Situationen ausgesetzt sehen. Ihrer Zunft steht die Psychiaterin Margret Osterfeld eher kritisch gegenüber und sieht in vielen Bereichen Veränderungsbedarf.


Bt-Portal: Frau Osterfeld, inwieweit hat sich die Situation in den stationären psychiatrischen Einrichtungen in Bezug auf Zwangsmaßnahmen in den letzten beiden Jahrzehnten verändert?

Margret Osterfeld: In der Klinik, in der ich zwei Jahrzehnte gearbeitet habe, hat sich der „Aufnahmedruck“ erhöht, das heißt, das Team musste immer mehr Menschen in seelischen Krisen betreuen. Die Verweildauer der Patienten sank dabei auf weniger als vier Wochen und die Personalvorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung waren nicht mehr auf die Klinikrealität bezogen. Oft gab es aus Ökonomisierungsgründen zu wenig Personal. Gleichzeitig kamen in meiner Klinik 20% der Patienten ohne eigene Zustimmung zur Aufnahme.

Bt-Portal: Verstehe ich richtig, dass Sie die kürzer gewordene Verweildauer kritisch sehen?

Margret Osterfeld: Kritisch sehe ich, dass das Versprechen der Psychiatriereform nicht hinreichend eingehalten wurde, es gibt zu wenig mobile psychiatrische Krisenversorgung wie z.B. Hometreatment. Gleichzeitig leistet sich Deutschland weit mehr teure psychiatrische Klinikbetten als jedes andere europäische Land. Die Klinik ist nicht der geeignete Ort, um von seelischem Leid zu genesen.

Bt-Portal: Welcher Ort, welches Angebot wäre denn geeignet – wenn sie sich was wünschen könnten ...?

Margret Osterfeld: Jede Stadt von mehr als 100.000 Einwohnern und jeder ländliche Kreis hat ein mobiles Hometreatment-Team, das sowohl aus der Sozialkasse als auch aus Krankenkassenmitteln finanziert wird. Ebenso gibt es an allen Orten unabhängige Beschwerdestellen, damit die Rechte von Menschen mit psychiatrischen Diagnosen genügend Beachtung finden.

Bt-Portal: Als Mitglied der Besuchskommission sprechen Sie immer wieder mit betroffenen Patienten und dem in den besuchten Einrichtungen beschäftigten Personal. Was wird Ihnen erzählt?

Margret Osterfeld: In der Besuchskommission nach Psych-KG bin ich als Betroffenenvertreterin Mitglied. Allenfalls kann ich den wenigen interviewten Patienten ein oder zwei Fragen stellen, das Gespräch wird ansonsten vom psychiatrischen Sachverständigen geführt. Meine häufigste Frage ist, ob die Patienten bezüglich der Medikation aufgeklärt wurden und leider ist die häufigste Antwort immer noch „Nein.“

Besonders das Pflegeteam bestätigt mir oft, dass es unterbesetzt und damit tendenziell überfordert ist. Für die Beziehungsgestaltung mit schwierigen Patienten bleibt zu wenig Zeit.

Vor etwa einem Jahr beschwerte sich ein Patient bei der Besuchskommission wegen unwürdiger Behandlung. Er sei auf dem Flur fixiert und zwangsmediziert worden. Der psychiatrische Sachverständige, der auch das Protokoll schrieb, versuchte den Vorgang zu bagatellisieren. Nie habe ich eine Antwort von der zuständigen Bezirksregierung bekommen, wie mit der Beschwerde weiter verfahren wurde. So wird die düstere Seite der Psychiatrie systematisch weiter tabuisiert.

Bt-Portal: Ruth Fricke vom Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener hat gesagt, dass die erste Frage bei der Klinikaufnahme eigentlich lauten müsste „möchten Sie Tee oder Wasser?“ Ich denke, ein Plädoyer für mehr Kommunikation und Beziehung.

Margret Osterfeld: Ja das ist es. Dieses Plädoyer ist so alt wie Dorothea Buck, die in Bethel aus psychiatrischer Indikation noch zwangsmediziert wurde. Gehört wurde dieses Plädoyer weder von der Politik noch von der klinischen Psychiatrie. Meist geht es nur um rasche und hochdosierte Medikation.

Bt-Portal: Im Allgemeinen hat man den Eindruck, dass sich die Patienten in den letzten Jahrzehnten emanzipiert haben. Gilt das Ihrer Einschätzung nach auch für die Beachtung des Willens und der Vorstellungen von Psychiatriepatienten?

Margret Osterfeld: Wenn ich feststelle, dass es viel zu selten bei zwangsuntergebrachten Patienten eine wohlinformierte Zustimmung zur Medikation gibt, kann ich diese Frage nur verneinen. Für die BtPrax möchte ich hinzufügen, dass mir kaum ein Berufsbetreuer begegnet ist, der auch seinerseits eine angemessene Aufklärung über die Medikation eingefordert hat. Wie kann man in Gesundheitsfragen nach dem Willen und zum Wohl eines Betreuten handeln, wenn man hier nicht nachhakt?

Bt-Portal: Wie erklären Sie sich dieses Phänomen?

Margret Osterfeld: Berufsbetreuer, denen ich im Fortbildungskontext begegne, sagen mir oft, sie würden keinen Termin beim Psychiater ihrer Klienten bekommen. Die akademische Psychiatrie hingegen scheint ihre Pflichten bezüglich Aufklärung und wohlinformierter Patientenzustimmung nur wenig ernst zu nehmen. Erst vor wenigen Monaten – fünf Jahre nach Ratifizierung der Behindertenrechtskonvention – hat die DGPPN (Anm. d. Red.: Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde) als wichtigste deutsche Fachgesellschaft eine Stellungnahme zu Psychiatrie und Menschenrechten herausgegeben. Lange hat sie versucht, ihr „Recht auf Zwangsmedikation“ zu verteidigen und ich fürchte, viele Kliniken werden weiterhin ihre Praxis kaum ändern.

Bt-Portal: Ein Dilemma zu Lasten der Patienten. Was könnte helfen?

Margret Osterfeld: Manchmal wünschte ich, mehr Patienten würden den Klageweg beschreiten. Doch nicht nur starke Nerven sondern auch eine Rechtsschutzversicherung sind dafür nötig. Bei fehlenden unabhängigen Beschwerdestellen tut sich hier eine Sackgasse auf. Unsere psychiatrierelevanten Gesetze sind nicht die schlechtesten, doch die Rechtspraxis bleibt für viele Betroffene ein schwarzes Loch. Zu viel wird über ihren Kopf hinweg bestimmt, ihr Wunsch und Wille hat keine Geltung.

Bt-Portal: Hat die Behindertenrechtskonvention die Selbstbestimmung von Patienten in der psychiatrischen Praxis gestärkt?

Margret Osterfeld: Ja, theoretisch schon. Doch die Praxis hat sich nicht entsprechend angepasst. Bis zum BGH-Urteil im Sommer 2012 hat die akademische Psychiatrie und namentlich die DGPPN gar nicht zur Kenntnis nehmen wollen, dass die Behindertenrechtskonvention Einfluss auf ihre Praxis nehmen sollte. In einer Stellungnahme nach den Verfassungsgerichtsurteilen zur Zwangsmedikation forderte dieser Fachverband noch im Januar 2012 „eine eindeutige gesetzliche Grundlage für eine erforderliche Zwangsbehandlung auch bei einwilligungsfähigen Patienten, die infolge einer psychischen Störung gefährlich geworden sind und der Verantwortung von Ärzten übergeben werden“ (zur Stellungahme).

Es dauerte fast drei Jahre, bis diese Fachgesellschaft am 23.09.2014 eine Stellungnahme zur Einwilligungsfähigkeit herausgab. Bis sich dies in der klinischen Praxis spiegelt, werden wohl weitere Jahre vergehen.

Bt-Portal: Im Rahmen des letzten Betreuungsgerichtstages berichtete der Chefarzt des Klinikums Heidenheim, Dr. Martin Zinkler, dass man sich dort bereits seit Jahren aus der Zwangsbehandlung verabschiedet hat. Auch mit dem problematischen Compliancebegriff und akademischen Krankheitsmodellen geht man dort zurückhaltend um und das mit insgesamt positiven Erfahrungen. Ein Einzelfall, der Schule machen wird, oder bleibt das auf absehbare Zeit die Ausnahme?

Margret Osterfeld: Die Debatte mit und über Kollege Zinkler verfolge ich intensiv. Noch im November gab es dazu eine Tagung mit ihm und einem Klinikleiter aus dem benachbarten Bayern. Sie können dazu meinen Abschlussvortrag gern lesen und verlinken (Anm. d. Red.: Der Beitrag steht im Bt-Portal zum Download zur Verfügung), die wissenschaftlich kaum haltbaren Aussagen des bayrischen Kollegen möchte ich hier nicht wiederholen. Kurz gesagt, es wird noch lange dauern, bis das Heidenheimer Modell Schule macht und es ist nötig, dass die Gerichte mit ihren Unterbringungsentscheidungen auch alternative Behandlungswege unterstützen.

Bt-Portal: Eine der Hauptschwierigkeiten zeigt sich jetzt gerade in vielen Bundesländern, die ihre Psychisch-Kranken- und Unterbringungsgesetze  ändern wollen: die höchstrichterliche Rechtsprechung verbietet streng genommen jede Zwangsbehandlung bei fremdgefährdendem Verhalten. Die Kehrseite der Medaille sind ggf. lang andauernde Unterbringungsmaßnahmen. Kann das die Lösung sein?

Margret Osterfeld: Ein Freiheitsentzug muss immer „verhältnismäßig“ sein, egal ob es sich um einen strafrechtlichen Gesetzesverstoß handelt oder eine fürsorgerische Maßnahme. Ein Freiheitsentzug, eine wichtige Grundrechtseinschränkung, muss der konkreten Gefährlichkeit angemessen sein. Viel zu oft wird aber in Kliniken die Gefährlichkeit einfach aus der Diagnose abgeleitet, also „wer schizophren diagnostiziert ist, kann auch gefährlich werden, wer dement diagnostiziert ist, kann auch weglaufen und erfrieren...“

Das Kernproblem ist, dass psychiatrisch Tätige stets davon ausgehen, sie tun und wollen nur das Beste für ihre Patienten. Sie definieren damit das „Wohl“ ohne nach dem Patientenwillen zu fragen. Das mag ein Überbleibsel aus der vor vierzig Jahren veröffentlichten Psychiatrieenquete sein, ihr Ziel war es, die Qualität der Fürsorge für vergleichsweise wenige Menschen zu verbessern. Wenn heute noch Politik, Verwaltung und Psychiatrie nach dem Motto „am besten wegsperren“ verfahren, dann ist das nicht mehr zeitgemäß und auch unrechtmäßig, wenn man die UN-BRK als Maßstab nimmt.

Bt-Portal: Und wie verhält es sich mit der Neuregelung ärztlicher Zwangsmaßnahmen von Anfang 2013? Werden Patienten heute effektiver vor unverhältnismäßigen Eingriffen geschützt?

Margret Osterfeld: Nein, bisher ist der Patientenschutz nicht effektiver geworden. Betreuungsrechtliche Unterbringungen unterliegen keinerlei externer Kontrolle. Es gibt sicher auch einen erheblichen Graubereich zwischen „Nötigung zur Medikation“ und Zwangsmedikation im juristischen Sinne. In der Besuchskommission habe ich im vergangenen Jahr wiederholt erlebt, dass Kliniken und auch Gerichte bei der Rehtfertigung von Unterbringungsmaßnahmen nach eigenem Gutdünken zwischen PsychKG und Betreuungsrecht wechseln.

Bt-Portal: Sie meinen die Androhung von Zwangsmedikation für den Fall, dass die Einwilligung verweigert wird. Was könnten Patienten, Betreuerinnen und Betreuer oder Angehörige in solchen Fällen machen?

Margret Osterfeld: Ich würde mir wünschen, dass mehr Betroffene, Betreuer und Angehörige Widerspruch einlegen gegen Unterbringungsbeschlüsse, durchaus auch wegen unangemessener Behandlung oder unverhältnismäßiger Nötigung zur Medikation. Die Besuchskommission kann den Zweck des Rechtsschutzes für Patienten nicht erfüllen, für betreuungsrechtlich untergebrachte Patienten ist sie nicht einmal zuständig. In Baden-Württemberg wird es jetzt unabhängige Beratungs- und Beschwerdestellen für Psychiatriepatienten geben. Seit Jahren wünsche ich mir schon, dass es so etwas in jeder Kommune gibt. Doch wer gibt dafür Geld?

Bt-Portal: Sie wünschen sich eine selbstbewusstere Patientenschaft, einschließlich Angehörige, Betreuerinnen und Betreuer?

Margret Osterfeld: Ja, genau das. Aber nicht nur. Ich wünsche mir auch, dass Beschwerden und Einwände von den offiziellen Stellen ernster genommen werden und nicht nur beiseite geschoben werden mit dem Gedanken: „Der ist ja sowieso verrückt und krank.“

Bt-Portal: Nun sind die rechtlichen Rahmenbedingungen bei medizinischen Maßnahmen eine Sache, eine andere sind medizinische Krankheitsmodelle und Behandlungsrichtlinien. Ihren Berufskolleginnen und -kollegen werfen Sie mitunter vor, auf eine „Vernunfthoheit“ der Psychiatrie zu beharren.

Margret Osterfeld: Die Vernunfthoheit fängt damit an, dass ich mich als Ärztin nicht mehr um eine wohlinformierte Zustimmung bemühe. Die Verordnung einer Medikation, ohne dass ich den Patienten über erwünschte, erhoffte oder erwartete Medikationsziele aufkläre, aber auch über unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Behandlungsalternativen ist eine Körperverletzung. Das war auch vor der Behindertenrechtskonvention so. Die Aufklärung gehört zu den ärztlichen Basisleistungen.

Aufklärung macht nur Sinn, wenn der Patient eine Wahl hat. Eine differenzierte Sichtweise zur Wirkung von Neuroleptika wird von der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie vertreten, die vor kurzem die Broschüre Neuroleptika reduzieren und absetzen veröffentlicht hat an deren Erarbeitung ich auch beteiligt war. Darin werden Neuroleptika weder verteufelt noch überbewertet. Vielleicht hilft diese Einstellung, die Bereitschaft zur Aufklärung zu erhöhen, weil sie dann ergebnisoffen erfolgt.

Doch das Wichtigste bleibt, dass Kliniken wie Heidenheim, Herne oder andernorts Alternativen vorleben. Das akademisch psychiatrische Denken muss aus seiner einseitig biologistischen Orientierung gelöst werden. Leider helfen dabei keine Neuroleptika.

Bt-Portal: Frau Osterfeld, vielen Dank für das Interview!

Hinweis

Einen Vortrag von Margret Osterfeld mit dem Titel „Die Rechte psychisch kranker Menschen und ihre Durchsetzung“ finden Sie im Downloadbereich der BtPrax (www.btprax.de > Downloads > Sonstige)http://www.bvkm.de/recht-und-politik/rechtsratgeber/vollmacht.html

Markus Koppen

Das Interview mit Margret Osterfeld führte Markus Koppen, freier Online-Redakteur des Bundesanzeiger Verlags, im Dezember 2014.

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