Krankenversicherung

Aus Betreuungsrecht-Lexikon
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Übersicht Krankenversicherung

In der Bundesrepublik unterscheidet man grundsätzlich 3 Arten der Absicherung gegen Krankheit (außer bei Berufskrankheiten/Arbeitsunfällen):

  • gesetzliche Krankenversicherung (GKV, geregelt in § 5 SGB V, betrifft ca. 90 % der Bundesbürger)
    • innerhalb der GKV wird unterschieden zwischen
    • der Pflichtversicherung (insbes. Arbeitnehmer, soweit Einkommen unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze, § 223 SGB V liegt)
    • der freiwilligen Versicherung (§ 9 SGB V, wahlweise mit oder ohne Krankengeldanspruch)
    • und bei beiden sind Familienangehörige in der Familienversicherung mitversichert (§ 10 SGB V).
    • bei ALG-2-Bezug besteht Pflichtversicherung, wenn keine Familienversicherung vorliegt (§ 5 SGB V)
    • bei Rentenbezug besteht Pflichtversicherung (KVdR), wenn die Vorversicherungszeiten ausreichen (sonst Möglichkeit zur freiwilligen KV)
  • private Krankenversicherung (PKV, nach dem VVG)
    • als Vollversicherung (oft für Selbstständige oder Arbeitnehmer mit Einkommen über der Beitragsbemessungsgrenze)
    • als Teilversicherung (oft für Beamte, die für einen Teil der Behandlungskosten Anspruch auf Beihilfe von ihrem Dienstherrn haben)
    • innerhalb beider gibt es seit 2009 den Basistarif, für den bei der Versicherung ein Kontrahierungszwang besteht, § 193 VVG, und bei dem die Leistungen denen der GKV entsprechen.
    • ALG-2-Bezieher, die privat versichert sind, erhalten auf Antrag einen Zuschuss zum Basistarif dieser Versicherung (§ 26 SGB II)
  • freie Heilfürsorge
    • für Soldaten und bestimmte Gruppen von Beamten (Polizei und in einigen Bundesländern auch Feuerwehr)
    • für Personen im Strafvollzug und im Maßregelvollzug (forensische Psychiatrie)

Grundsätzlich müssen sich (seit 2007) alle Personen in Deutschland krankenversichern. Einige, z.B. Selbstständige, haben dabei die Wahlmöglichkeit zwischen der gesetzlichen und der privaten KV. Beamte (und Richter) haben für einen Teil der Behandlungskosten einen Beihilfeanspruch nach den Beihilfebestimmungen des Bundes und der Länder gegen ihren Dienstherrn; insoweit gilt für diese Personen die Versicherungspflicht nur für den nicht abgedeckten Teil der Behandlungs- (und Pflege)kosten. Ausnahme sind wiederum die o.g. Berechtigten der freien Heilfürsorge.

Personen, die Sozialhilfe beziehen (Hilfe zum Lebensunterhalt/Grundsicherung) sind nicht krankenversicherungspflichtig (§ 5 Abs. 8a SGB V). Soweit sie freiwillig krankenversichert sind, hat aber der Sozialhilfeträger die KV-Beiträge zu übernehmen (§ 32 SGB XII). Alternativ besteht für diesen Personenkreis die Möglichkeit, die Behandlungskosten von der Krankenkasse finanziert zu bekommen, gegen Kostenerstattung vom SHT, § 264 SGB V. Der "echte" Versicherungsschutz ist vorzuziehen. Bestehen beide Möglichkeiten nicht, hat der SHT die Kosten der Behandlungen direkt zu tragen, § 48 SGB XII. Letztere Möglichkeit gilt eingeschränkt auch für Asylbewerber (§ 4 Asylbewerberleistungsgesetz)

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Betreuerpflichten

Es ist eine wichtige Aufgabe für rechtliche Betreuer, für den Erhalt (oder die neue Begründung) des Krankenversicherungsschutzes des Betreuten zu sorgen. Diese Aufgabe kann unterschiedlichen Aufgabenkreisen zugeordnet sein; der Gesundheitssorge (so BSG), der Vermögenssorge (so das LSG Niedersachsen-Bremen) oder der "Vertretung gegenüber Behörden.

Ausscheiden aus der Pflichtversicherung

Besonderes Augenmerk ist darauf zu legen, wenn der Betreute:

  • bisher über seinen Ehegatten/Lebenspartner familienversichert war und nun die Ehe geschieden /die Lebenspartnerschaft aufgelöst wird
  • bisher Leistungen der Arbeitsverwaltung (ALG 2 usw.) bezieht, nun aber krankheits-/behinderungsbedingt dem Arbeitsmarkt nicht mehr zur Verfügung steht und Sozialhilfe beantragen soll
  • zwar Rentenansprüche hat, jedoch nicht genügend Beitragszeiten in der gesetzlichen Krankenversicherung hat, um Anspruch auf die "Krankenversicherung der Rentner (KVdR)" zu besitzen.

Laut Bundessozialgericht trägt der Betreuer eine Letztverantwortung für die (freiwillige) Mitgliedschaft des Betreuten in der Krankenversicherung. Der Betreuer sollte sich daher nicht darauf verlassen, dass der Betreute es selbst schafft, sich bei der jeweiligen Krankenkasse anzumelden. Meist besteht nach einem der o.g. Ereignisse nur eine Möglichkeit, sich binnen 3 Monaten als freiwilliges Mitglied bei der Krankenkasse anzumelden (§ 9 SGB V).

Wer Sozialhilfe oder Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz bezieht, fällt auch weiterhin nicht in die gesetzliche Pflicht-Krankenversicherung (§ Abs. 8a SGB V). Allerdings muss der Sozialhilfeträger den Beitrag zu einer freiwilligen Krankenkassenmitgliedschaft übernehmen (§ 32 SGB XII).

Rechtsprechung

LSG Berlin, Urteil vom 05.07.2000, L 9 KR 88/99, BtPrax 2001, 126:

Wird der Antrag auf Krankengeld wegen Geschäftsunfähigkeit der Versicherten verspätet gestellt, kann Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gewahrt werden. Das Hindernis für die Einhaltung der Antragsfrist ist erst weggefallen, wenn dem Betreuer die Versäumung der Antragsfrist bekannt war oder er sie bei Anwendung der erforderlichen Sorgfalt hatte erkennen können

Dem Betreuer ist keine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand (§ 27 SGB X) beim Antrag auf freiwillige Krankenversicherung zu gewähren, wenn er sich darauf verlässt, dass sich der Betreute selbst darum kümmern werde.


BUndessozialgericht, Urteil vom 14.05.2002, B 12 KR 14/01, BtPrax 2003, 172 = FamRZ 2002, 1471 = FEVS 2003,148 = FPR 2002,459 = NJW 2002, 2413 = RdLH 2002, 178 = SozR 3-2500 = BdB-Aspekte 41/02, S. 18:

  1. Der Aufgabenkreis "Sorge für die Gesundheit" und "Vermögenssorge" eines Betreuers umfasst auch die Weiterversicherung des Betreuten in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Erlöschen der Familienversicherung.
  2. Der Aufgabenkreis der Gesundheitsfürsorge umfasst auch die Pflicht des Betreuers zur Abgabe der für eine Versicherung des Betreuten erforderlichen Erklärungen (LS 2 Florentz)
  3. Die Art und Weise, wie ein Betreuer den Beitritt des Betreuten zur Versicherung erklärt, steht in seinem Ermessen; er kann deshalb auch den Betreuten auffordern, den Beitritt selbst zu erklären. In einem solchen Fall muss sich der Betreuer jedoch innerhalb der Beitrittsfrist zur Versicherung davon überzeugen, dass der Betreute den Beitritt erklärt hat, anderenfalls war der Betreuer nicht ohne Verschulden i.S. des § 27 Abs. 1 SGB X gehindert, die Beitrittsfrist einzuhalten.

Bundessozialgericht; Urteil vom 28.5.2008, B 12 KR 16/07 R, RdLH 2008, 114:

Die dreimonatige Frist zur Anzeige des Beitritts begann erst mit der Bestellung eines Betreuers am 9.7.1999. Davor lief die Frist nicht, weil der Kläger selbst vor der Bestellung des Betreuers wegen der bei ihm seit 1996 bestehenden Geschäftsunfähigkeit seit der Beendigung der vorangegangenen Versicherungspflicht gehindert war, seinen Beitritt zu erklären (vgl Urteil des BSG vom 27.8.1998, B 10 KR 5/97 R, BSGE 82, 283, 288 = SozR 3-5420 § 24 Nr 1 S 7) .Mit dem Zeitpunkt der Bestellung des Betreuers begann aber die Beitrittsfrist, denn zu dessen Aufgabenkreis gehörte die Sorge für die Gesundheit und die Vermögenssorge. Er hatte damit auch die Aufgabe, die Krankheitsvorsorge sicherzustellen, und die Befugnis, einen Krankenversicherungsschutz zu begründen oder fortzusetzen (vgl Urteil vom 14.5.2002, B 12 KR 14/01 R, SozR 3-2500 § 9 Nr 4 S 13 f) . Zum Zeitpunkt der entsprechenden Erklärung des Betreuers mit Schreiben vom 7.2.2000, das als frühestmögliche Erklärung eines Beitritts in Betracht kommt, war die Frist des § 9 Abs 2 Nr 1 SGB V jedoch bereits verstrichen.

Dem Kläger war wegen der Versäumung dieser Frist keine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand gemäß § 27 SGB X zu gewähren. Die Wiedereinsetzung nach § 27 SGB X ist bei der Versäumung der Frist für den Beitritt zur freiwilligen Versicherung grundsätzlich zulässig. Sie setzt jedoch voraus, dass sowohl den Betreuten als auch den Betreuer kein Verschulden an der Fristversäumnis trifft. Das LSG hat ohne Rechtsfehler angenommen, dass der Betreuer nicht ohne Verschulden gehindert war, die Frist für den Beitritt nach § 9 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuhalten, weil allgemeine Schwierigkeiten bei der Betreuung eines nicht kooperativen Geschäftsunfähigen Fristversäumnisse eines Berufsbetreuers grundsätzlich nicht entschuldigten. Der Betreuer, der - wie bereits ausgeführt - im Rahmen der ihm übertragenen Aufgaben auch befugt war, den Beitritt zur freiwilligen Krankenversicherung zu erklären, hatte zur Wahrung der Beitrittsfrist daher unverzüglich alles zu unternehmen, um eine mögliche Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung fortzuführen oder zu begründen. Ob die Fristversäumnis entschuldigt ist, wenn der Betreuer trotz aller Anstrengungen nicht in der Lage ist, vorsorglich fristgemäß einen Beitritt zur gesetzlichen Krankenversicherung zu erklären, kann offen bleiben. Solche Umstände sind weder vorgetragen noch ersichtlich. Allein, dass innerhalb der Frist, wie die Revision geltend macht, keine Akten beigezogen werden konnten, reicht nicht aus, um ein unverschuldetes Fristversäumnis anzunehmen. Daraus folgt nämlich noch nicht, dass für den Betreuer nicht andere Aufklärungsmöglichkeiten bestanden, die eine fristgemäße Erklärung des vorsorglichen Beitritts möglich gemacht hätten. Mit dem kurz nach Beginn der Betreuung gestellten Rentenantrag konnte sich der Betreuer nicht begnügen, weil die Pflichtversicherung als Rentner bzw Rentenantragsteller an eine Vorversicherungszeit geknüpft war, die der Kläger nicht erfüllte.

LG Frankfurt/Oder, Urteil vom 02.03.2007, 11 O 508/05

Ein entlassener Betreuer muss nicht für Behandlungskosten aufkommen, die 2 Jahre nach der Betreuerentlassung entstehen, wenn er sich bis zur Betreuerentlassung (letztlich vergeblich) bemüht hat, nach der Scheidung der Betreuten eine freiwillige Krankenversicherung zu finanzieren.

OLG Brandenburg, Urteil vom 08.01.2008 - 6 U 49/07, FamRZ 2008, 916 = OLGR 2008, 614:

Es wird festgestellt, dass die Beklagte wegen Verletzung ihrer Pflichten aus dem Betreuungsverhältnis, nämlich Unterlassung der notwendigen Anmeldung zur Krankenkasse, der Klägerin denjenigen Schaden zu ersetzen hat; der dieser durch Inanspruchnahme wegen auszugleichender Zahlungs- und Darlehensansprüche des Landesamtes für Soziales und Versorgung des Landes Brandenburg im Zusammenhang mit dem Krankenhausaufenthalt der Klägerin vom 23.6.2004 bis 10.2.2005 entstehen wird.

LG Karlsruhe, Urteil vom 20.03.2008, 10 O 41/07:

Es liegt dann keine Schadensersatz begründende Pflichtverletzung vor, wenn der Betreuer, der nachweislich anonsten seine Sorgfaltspflichten erfüllt hat, sich darauf verlässt, dass sein mit normaler Post an die Pflegekasse geschickter Antrag dort auch eingegangen ist und auch nach mehreren Monaten noch nicht nachgefragt hat, weil er üblicherweise von einer längeren Bearbeitungdauer ausgegangen ist. Mit der eher unwahrscheinlichen Möglichkeit eines Postverlustes oder eines Verlustes bei der Pflegekasse musste der Betreuer zunächst nicht richten, insbesondere, da er schon zuvor einen formlosen Antrag gestellt hatte.

LG Dessau, Urteil vom 10.02.2010, 4 O 215/09, BtPrax 2010, 192 = FamRZ 2010, 1011:

Der Betreuer ist dem Betreuten für den aus einer Pflichtverletzung entstehenden Schaden verantwortlich, wenn ihm ein Verschulden zur Last fällt. Eine Pflichtverletzung liegt in jedem Verstoß gegen das Gebot treuer und gewissenhafter Amtsführung. Den Betreuer trifft die Pflicht, sich um das Vorhandensein einer Krankenversicherung des Betreuten zu kümmern und das Erforderliche zu veranlassen. Unterlässt er dies zumindest fahrlässig, so haftet er für den dem Betreuten entstandenen Schaden.